人体生物样本采集表
采样日期 采样地点
基本情况:
姓名 性别 出生 年 月 文化程度 职业
住址 电话
生活习惯:
烟(支) 酒(两) 茶 (开) 熬夜 运动 (步 ) 素食
身体状况:
身高 体重 血压 血脂 血糖
过敏史:
既往病史:
发样 编号
血样 编号
尿样 编号
采样人: